众创空间名称

成立时间

运营主体名称

                       （盖章）

运营主体性质

□1、事业单位，2、企业（□国有、□民营），□3、投资机构，□4、高校，

□5、其它社会组织

法人代表

联系电话

负责人

联系手机

联系人

联系手机

单位地址

Email

是否在省级以上高新区内：

□是  （填写详细名称）

□否

是否由投资机构建立：

□是 （填写详细名称）

□否

是否由高新技术企业或龙头骨干企业建立：

□是  （填写详细名称）

□否

是否由高校、科研院所建立：

□是 （填写详细名称）

□否

是否在省级以上孵化器内建立：

□是  （填写详细名称）

□否

主要服务模式

（只能选一项）

□投资促进型 □培训辅导型 □专业服务型 □创客孵化型 □综合服务型

□开放办公型 □其它，请说明：

如为专业服务型，请说明专业方向（如互联网、新材料、生物医药、新能源等）

管理团队人员总数

其中大专

以上人数

创业导师数

自主支配场地建筑面积（平方米）

公共办公与服务场地面积（平方米）

天使投资（种子）基金（资金）规模（万元）

入驻项目数

入驻企业数

举办创新创业活动次数

是否建有线上服务平台

□是 （填写详细名称）

□否

管理制度

□入驻标准 □退出条件 □在孵项目或企业数据库

□其他：

设区市科技局（科委）或国家级高新区管委会意见：

年 月 日

单位（签章）：

众创空间名称

运营管理主体

成立时间

机构性质（事业、国有企业、民营企业等）

是否在省级以上高新区（请注明所在高新区名称）

是否在国家级科技企业孵化器或大学科技园（请注明所在机构名称）

是否由投资机构建立（请注明投资机构名称）

是否由高新技术企业或龙头骨干企业建立（请注明企业名称）

是否由高校、科研院所建立（请注明高校院所名称）